PÁLYÁZAT

Vig Zoltán Emlék-Alapítvány

Kuratóriuma részére

Sokorópátka, Öreg u. 1.

  1. A pályázóra vonatkozó adatok:

A pályázó neve: ………………………………………….

szül. helye, ideje: ………………………………………

Sokorópátka Általános Iskola tanulója: . osztály

Lakcíme: ………………………………………...

  1. A pályázó szüleire vonatkozó adatok:

1. Apa (gondviselő) neve: ………………………………………

munkabére, keresete: …………………………………… Ft/hó

nyugdíja, nyugdíjszerű ellátása: ……………………….. Ft/hó

munkanélküli járadéka: ………………………………... Ft/hó

Külön élő apa esetén a gyermektartás összege: ………………... Ft/hó

Egyéb jövedelem (őstermelői tevékenység, másodállás, stb.): ……... Ft/hó

2. Anya neve: ……………………………………………………

munkabére, keresete: …………………………………… Ft/hó

nyugdíja, nyugdíjszerű ellátása: ………………………... Ft/hó

családi pótlék: …………………………………………... Ft/hó

egyéb jövedelem (őstermelői tevékenység, másodállás, stb.): … Ft/hó

A pályázóval egy háztartásban élő eltartottak száma:

Eltartottak neve szül. ideje foglalkozása

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

  1. A család összes jövedelme havonta: …………………………….. Ft

Egy főre jutó jövedelem havonta …………………………….. Ft

  1. A pályázó tanulmányi eredménye az utolsó félévben: ……………..

Tanulmányi versenyen elért helyezések tantárgyanként:……………

………………………………………………………………………

Kiemelkedő eredmények: ………………………………………………………………………………………..

  1. Az oktatással kapcsolatos konkrét támogatási igény megjelölése:

középfokú oktatási intézménybe való felvétellel, iskola kezdéssel járó többletköltségek fedezete.

  1. Egyéb közlendők:……………………………………………

Sokorópátka, 2014…………..

……………………………………………………….

tanuló aláírása